En España, la población en general fuma cada vez menos, pero esta evolución positiva no se refleja en todas partes. En los recursos de salud mental y adicciones, el tabaco, una de las drogas socialmente aceptadas, sigue siendo un protagonista silencioso: se consume mucho, se trata poco y, durante años, apenas se ha cuestionado su presencia cotidiana en centros y dispositivos asistenciales.
Los datos más recientes del Instituto Nacional de EstadÃstica (INE) y del estudio Trastorno por Uso de Tabaco en España (TUT-ESP) dibujan un panorama llamativo. Mientras solo un 16,6% de las personas mayores de 15 años fumaba a diario en 2023, más del 70% de quienes son atendidos en servicios de salud mental cumple criterios de trastorno por consumo de tabaco, un diagnóstico reconocido en el DSM-5 como trastorno mental. La diferencia es tan grande que muchos expertos hablan ya de una forma de inequidad sanitaria poco visible, pero muy profunda.
Una epidemia de tabaco dentro de la salud mental
En el conjunto de la sociedad, la proporción de personas que fuman a diario se ha reducido casi 10 puntos en poco más de una década: del 26,2% en 2009 al 16,6% en 2023, según el INE. Sin embargo, en los dispositivos de salud mental la situación parece casi congelada. El estudio TUT-ESP, liderado por la Fundación PatologÃa Dual y presentado en la Sociedad Española de PatologÃa Dual (SEPD), muestra que más del 71% de las personas atendidas en estos recursos presenta un trastorno por consumo de tabaco.
Los autores del trabajo hablan sin rodeos: en salud mental, fumar no es un hábito residual, sino una adicción masiva y, en gran medida, no abordada. Se abre asà una brecha de alrededor de 50 puntos porcentuales con respecto a la población general, un desnivel que, según los especialistas, refleja una injusticia sanitaria tolerada durante demasiado tiempo.
Esta disparidad no solo implica más cigarrillos al dÃa; también se traduce en consumos más intensos, mayores sÃntomas de abstinencia cuando se intenta dejar de fumar y una dependencia más arraigada. Muchos pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor u otros diagnósticos graves llegan a los servicios de salud con una doble carga: su trastorno mental y una adicción fuerte a la nicotina, que apenas se considera prioridad terapéutica.
El psiquiatra Ignacio Basurte, vicepresidente de la Fundación PatologÃa Dual y autor principal del TUT-ESP, resume el problema al señalar que el tabaquismo en estos contextos constituye una adicción masiva, normalizada y habitualmente no tratada. Para él y otros colegas, esta situación no es solo un asunto clÃnico, sino también una cuestión de derechos: aceptar este nivel de consumo sin ofrecer ayuda especÃfica supone asumir que estas personas van a vivir menos y con peor salud.
Esta dinámica no se limita a España. En otros paÃses, como Estados Unidos, se ha observado un patrón muy similar: las personas con trastornos mentales graves concentran una gran parte del tabaco consumido, y sus tasas de abandono son claramente inferiores a las de la población sin patologÃa psiquiátrica.
Qué hay detrás: genética, cerebro y cultura asistencial
Los investigadores apuntan primero a una explicación biológica. Los circuitos del cerebro implicados en la recompensa y la adicción a la nicotina son también clave en distintos trastornos mentales. Esta superposición hace que ciertas personas sean especialmente vulnerables: cuando entran en contacto con el tabaco, tienen más probabilidades de desarrollar una adicción grave, fumar más cigarrillos al dÃa y experimentar una abstinencia más intensa.
Estudios genéticos dirigidos por la psiquiatra Laura Jean Bierut, de la Universidad de Washington en San Luis, han mostrado que, aunque el entorno influye en el primer cigarrillo, son los factores genéticos los que acaban determinando quién fuma más, quién inhala con mayor intensidad y quién tiene más dificultades para dejarlo. Además, en personas con alto riesgo genético, ciertos fármacos para dejar de fumar parecen funcionar mejor, lo que abre la puerta a tratamientos más personalizados.
A este componente se suma el llamado efecto IMAO. Algunos compuestos de la combustión del tabaco actúan como inhibidores de la monoaminooxidasa, con un efecto antidepresivo suave que puede aliviar temporalmente sÃntomas de depresión. En pacientes con cuadros graves, ese alivio subjetivo puede reforzar la conducta de fumar, pese a los riesgos evidentes a medio y largo plazo.
La propia nicotina también actúa sobre la cognición y la conectividad cerebral. En personas con esquizofrenia u otros trastornos psicóticos se ha observado que puede mejorar transitoriamente la atención, la capacidad de concentración e incluso dimensiones relacionadas con la hostilidad. No se trata de un tratamiento en sÃ, pero este efecto reforzador ayuda a entender por qué resulta tan difÃcil cortar con el cigarrillo en este grupo de pacientes.
Sin embargo, los especialistas insisten en que la biologÃa no lo explica todo. Una parte crucial del problema reside en la normalización social y clÃnica del tabaco en salud mental. Durante décadas, se ha aceptado que los pacientes fumen en salas, patios o entornos cercanos a los dispositivos, a menudo sin ofrecer alternativas ni apoyo estructurado para dejarlo, como si se tratara de una especie de «mal menor» inevitable.
La brecha entre lo que quieren los pacientes y lo que creen los profesionales
Una de las paradojas más llamativas es que muchos pacientes con trastornos mentales sà desean dejar de fumar, pero su entorno sanitario no lo percibe asÃ. Estudios encabezados por Laura Jean Bierut han puesto cifras a esta desconexión: más del 80% de las personas con adicción al tabaco y otro trastorno mental se mostraban interesadas en intentar dejarlo, pero apenas alrededor de un 9% recibÃa tratamiento especÃfico.
Cuando se preguntó a psiquiatras y otros profesionales de salud mental, la mayorÃa creÃa que sus pacientes no estaban interesados ni en reducir el consumo ni en abandonarlo. Esta percepción errónea se convierte en una barrera poderosa: si el clÃnico da por hecho que la persona no quiere intentarlo, rara vez ofrecerá un plan terapéutico completo, con medicación, apoyo psicológico y seguimiento.
En el estudio TUT-ESP, esta realidad se confirma: aproximadamente el 73% de los usuarios de servicios de salud mental y adicciones en España nunca habÃa recibido un tratamiento para reducir o abandonar el tabaco, ni psicológico ni farmacológico ni combinado. Para los expertos en patologÃa dual, esta cifra no es solo llamativa; es un sÃntoma claro de que el sistema ha dado la espalda a un problema que, en buena medida, podrÃa prevenir muertes prematuras.
Las consecuencias de esta falta de abordaje son dramáticas. En Estados Unidos, los datos muestran que las personas con trastornos mentales graves mueren, de media, unos 25 años antes que quienes no los padecen. El tabaquismo, la principal de las drogas legales, se identifica como el principal factor de riesgo modificable que contribuye a esa mortalidad adelantada, por encima incluso de otros hábitos de vida. En Europa, diferentes estudios reflejan una brecha similar, con pérdidas de entre quince y veinte años de esperanza de vida en comparación con la población general.
En este contexto, sociedades cientÃficas como la SEPD y la Sociedad Española de PsiquiatrÃa y Salud Mental han defendido que el tratamiento del tabaquismo en patologÃa dual debe ofrecerse lo antes posible, igual que se hace con otras adicciones. No se tratarÃa de esperar a que el cuadro psiquiátrico esté completamente estabilizado, sino de integrar ambas intervenciones de manera coordinada desde el principio.
Tratamientos que funcionan, pero no llegan
Frente a la idea de que «no hay nada que hacer», la evidencia cientÃfica muestra que sà existen tratamientos eficaces y seguros para el trastorno por consumo de tabaco, también en personas con trastornos mentales graves. A dÃa de hoy, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE UU (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos han aprobado cuatro grandes tipos de intervenciones farmacológicas para el TUD (Trastorno por Uso de Tabaco):
- Terapias de reemplazo de nicotina (parches, chicles, comprimidos y otros formatos).
- Vareniclina, un fármaco que actúa sobre los receptores nicotÃnicos para reducir el deseo de fumar y el placer asociado al cigarrillo.
- Citisina, con un mecanismo similar en el sistema nicotÃnico y esquemas de uso más breves.
- Bupropión, un antidepresivo con eficacia demostrada en la deshabituación tabáquica.
Estos tratamientos han mostrado buenos resultados en la población general y, combinados con apoyo psicológico, también en pacientes con patologÃa dual. Ensayos clÃnicos de la última década han desmentido buena parte de los temores tradicionales sobre un posible incremento de eventos adversos neuropsiquiátricos, incluso en personas con esquizofrenia, trastorno bipolar u otros diagnósticos graves.
Junto a la medicación, las intervenciones psicológicas desempeñan un papel clave. La terapia cognitivo-conductual, la terapia de mejora motivacional y las llamadas terapias de tercera generación (como el mindfulness aplicado a las adicciones) han demostrado ser eficaces para aumentar la probabilidad de éxito y mantener la abstinencia. La combinación de abordajes —farmacológico y psicológico— suele ofrecer los mejores resultados.
Pese a todo ello, en la práctica cotidiana siguen existiendo muchos obstáculos. Varios psiquiatras señalan la falta de formación especÃfica en patologÃa dual y en el uso de estos fármacos como una de las barreras fundamentales. En algunos casos, los propios profesionales muestran miedo a combinarlos con los tratamientos psiquiátricos de base, a pesar de la evidencia acumulada.
A esto se suma la dificultad de aplicar en la vida real lo que reflejan las fichas técnicas. En la práctica clÃnica, con frecuencia es necesario prolongar el tiempo de tratamiento más allá de las indicaciones estándar o combinar diferentes opciones farmacológicas para pacientes especialmente graves o con recaÃdas repetidas. Sin embargo, las normativas de financiación pública suelen limitar la duración financiada —por ejemplo, tres meses en el caso de la vareniclina o unos 25 dÃas para la citisina—, lo que deja a muchos pacientes fuera de un seguimiento adecuado.
Algunos expertos comparan esta situación con la idea de tratar una depresión mayor o una psicosis crónica solo durante unas pocas semanas y después suspender toda medicación, aun sabiendo que el riesgo de recaÃda sigue siendo muy alto. Para ellos, no adaptar la duración del tratamiento del tabaco a la gravedad del caso contradice la lógica básica de la psiquiatrÃa moderna.
Reducción de daños: una vÃa polémica pero difÃcil de ignorar
Ante los lÃmites de la cesación completa, ha ganado fuerza el debate sobre la reducción de daños en el consumo de nicotina. La idea es sencilla en teorÃa: si determinadas personas no consiguen dejar de fumar pese a múltiples intentos y a recibir tratamientos intensivos, quizá tenga sentido sustituir el cigarrillo por productos que, aun manteniendo la dependencia, reduzcan de forma clara el daño sanitario asociado.
En este enfoque se incluyen las terapias sustitutivas farmacéuticas (parches, chicles, comprimidos de nicotina con indicación médica) y, de manera más controvertida, dispositivos electrónicos de administración de nicotina o las bolsitas de nicotina de uso oral. Mientras que estas últimas no están exentas de riesgo ni de potencial adictivo, algunos organismos internacionales han empezado a considerar que, en comparación con los cigarrillos tradicionales, podrÃan disminuir la probabilidad de determinados cánceres y enfermedades graves.
La posición de las sociedades médicas no es uniforme. En España, la Sociedad Española de NeumologÃa y CirugÃa Torácica (SEPAR) ha sido clara al advertir de que la reducción del daño puede convertirse en una estrategia de la industria tabaquera para retener fumadores y captar a adolescentes, manteniéndolos vinculados a la nicotina y dificultando intentos de abandono reales. En sus posicionamientos recalcan que estos productos son adictivos y que su seguridad a largo plazo está lejos de estar garantizada.
En contraste, la FDA en Estados Unidos ha autorizado la comercialización de varios productos de bolsitas de nicotina tras revisar la evidencia disponible, señalando que, aunque ningún producto de tabaco puede considerarse seguro, estos pueden presentar un riesgo menor de cáncer y otras afecciones graves frente al consumo de cigarrillos o tabaco sin combustión tradicional. Investigaciones europeas recientes, como trabajos de la Universidad Queen Mary de Londres, también sugieren que el uso combinado de cigarrillos y vaporizadores puede ayudar a algunos fumadores a reducir el consumo o a dejarlo.
Los psiquiatras especializados en patologÃa dual ponen el foco en una pregunta muy concreta: para una persona con un trastorno mental grave, que fuma desde hace años, ha fracasado en múltiples intentos de abandonar el tabaco y tiene un riesgo elevadÃsimo de enfermedad cardiovascular, ¿supondrÃa un beneficio real pasar a un producto de nicotina con menor perfil de riesgo? Si la respuesta es sÃ, argumentan, resulta difÃcil justificar que se niegue esa opción a quien más podrÃa aprovecharla.
El gran desafÃo es encontrar un equilibrio entre ofrecer estas alternativas a quienes ya están gravemente afectados y, al mismo tiempo, evitar que se conviertan en una puerta de entrada para adolescentes y jóvenes que nunca han fumado. Para los expertos, la clave pasa por una regulación estricta, una información clara y honesta sobre riesgos y beneficios, y una vigilancia constante de los patrones de consumo en la población general.
En última instancia, el debate sobre la reducción de daños no deberÃa eclipsar el objetivo principal: ayudar al mayor número posible de personas a liberarse de la adicción al tabaco. Pero, mientras ese ideal no se alcance, buena parte de la comunidad cientÃfica considera que ignorar las estrategias intermedias puede dejar abandonados a los pacientes más vulnerables, precisamente aquellos que concentran la mayor carga de enfermedad y mortalidad asociada al tabaquismo.
Todo este conjunto de datos, estudios y testimonios apunta a una misma idea: el cruce entre adicción al tabaco y trastornos mentales sigue siendo un punto ciego de los sistemas sanitarios, también en España y en Europa. A pesar de que el número de fumadores desciende en la calle, en los dispositivos de salud mental la adicción continúa prácticamente intacta, alimentada por factores biológicos, barreras culturales y trabas institucionales. Reconocer esta realidad, formar a los profesionales, ofrecer tratamientos completos y abrir sin prejuicios el debate sobre la reducción de daños se presenta como una tarea inaplazable si se quiere cerrar una brecha que hoy se traduce, literalmente, en años de vida perdidos.
